В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) приказываю:
Утвердить формы документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по предупреждению и тушению пожаров, деятельности по производству работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений и деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов, согласно приложениям N 1 - 24.
|
Министр |
С.К. Шойгу |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2006 г.
Регистрационный N 8697
Приложение N 1
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма заявления о предоставлении
лицензии для юридического лица
_________________________________________
(Руководителю федерального органа
лицензирования в области
_________________________________________
пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель __________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения __________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
телефон ______________________________ телефакс _________________________
организационно-правовая форма ___________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН)___________________, серия свидетельства _________, N ____________,
выданного "____"_________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________
серия свидетельства_________, N ______ _____, выданного "___"_________г.,
в лице __________________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности _________
_________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на____л.
________________________ ________________ ___________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 2
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма заявления о предоставлении
лицензии для индивидуального предпринимателя
_________________________________________
(руководителю федерального органа
лицензирования в области
_________________________________________
пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель __________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ удостоверяющий личность N ___________, выданный "__"__________г.
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий _____________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
телефон _________________________, телефакс _____________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН)________________________, серия свидетельства_________,
N _______________, выданного "____"___________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________
серия свидетельства______, N _____________, выданного "____"___________г.
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности__________
_________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на____л.
________________________ ___________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
Приложение N 3
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма поручения
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
__________________________________
(наименование подразделения)
__________________________________
ПОРУЧЕНИЕ N ____
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
В соответствии с____________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий
_________________________________________________________________________
конкретный лицензируемый вид деятельности)
федеральный орган лицензирования в области пожарной безопасности поручает
провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и
условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _____________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
тел. _______________________________
вх. N _________ от ______________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по:_________________________________________________________
(указать вид деятельности)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом____________ не
позднее "____"_________ г., почтой - в установленном порядке.
________________________ ________________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
исп. ___________________
тел. ____________________
Приложение N 4
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма распоряжения о проведении проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
_________________________________________________________________________
РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___"_______________г. город __________ N ______
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида
деятельности
В целях проверки возможности выполнения юридическими лицами
(индивидуальными предпринимателями) - соискателями лицензии МЧС России
лицензионных требований и условий в соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", поручаю:
_________________________________________________________________________
(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,
_________________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
в период с "____"__________г. по "___"_____________г.
провести проверку возможности выполнения_________________________________
(наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
лицензионных требований и условий по ____________________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
___________________ _________________ ______________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Телефон доверия__________________
Приложение N 5
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма уведомления
о предстоящей проверке соискателя лицензии
______________________________________
(руководителю проверяемой организации,
индивидуальному предпринимателю)
______________________________________
(Ф.И.О., адрес)
______________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предстоящей проверке соискателя лицензии
Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 9 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" и__________________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий
_________________________________________________________________________
конкретный лицензируемый вид деятельности)
а также в соответствии с_________________________________________________
(основание проверки)
будет проведена проверка возможности выполнения__________________________
(наименование юридического
_______________________________________ лицензионных требований и условий
лица или индивидуального предпринимателя)
по_______________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
Сроки проведения проверки с "___"____________г. по "___"______________г.
______________________ _____________________ ________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Отметка о вручении (направлении почтой)__________________________________
"___"_______2006 г.
Телефон доверия_______________________
Приложение N 6
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по предупреждению и тушению пожаров
Утверждаю
___________________________
(должность)
___________________________
(фамилия и инициалы)
"___"___________________ г.
М.П.
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по предупреждению и тушению пожаров
"___"________________г. город ________________
На основании заявления______________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
в присутствии_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по___________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)__________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
Телефон _____________________ факс ______________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники,
средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для
осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве
собственности или ином законном основании________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального
предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения,
осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего
профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и
стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет
_________________________________________________________________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет_________________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя
лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей,
имущества и ликвидацию пожаров___________________________________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет___________________
_________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Один экземпляр акта на_____листах получил.
"____"__________________г. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_______________________
Приложение N 7
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу,
ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности
зданий и сооружений
Утверждаю
___________________________
(должность)
___________________________
(фамилия и инициалы)
"___"___________________ г.
М.П.
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу,
ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности
зданий и сооружений
"_____"__________________г. город _______________
На основании заявления______________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
в присутствии_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по___________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _____________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
Телефон ____________________ факс _______________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, оборудования,
инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации,
необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих
установленным законодательством Российской Федерации требованиям и
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании
_________________________________________________________________________
б) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет ________________________________________
в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет __________________
Выводы и предложения по результатам проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии:__________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Один экземпляр акта на_____листах получил.
"____"_____________г. ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_____________________
Приложение N 8
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по эксплуатации пожароопасных производственных объектов
Утверждаю
___________________________
(должность)
___________________________
(фамилия и инициалы)
"___"___________________ г.
М.П.
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по эксплуатации пожароопасных производственных объектов
"_____" ______________г. город _______________
На основании заявления______________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _________________________________________________________________
в присутствии_______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по___________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _____________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Телефон _______________________ факс ____________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую
деятельность ____________________________________________________________
б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств
противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения,
дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного
водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными
процессами ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики,
испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств,
применяемых на пожароопасном производственном объекте ___________________
_________________________________________________________________________
г) содержание в соответствии с нормативными требованиями
(строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной
безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и
сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий
(помещений) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае
возникновения пожароопасной ситуации или пожара _________________________
_________________________________________________________________________
е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием
пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны,
а также нештатного формирования пожарной охраны из числа работников
юридического лица _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной
аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие
собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также
нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников
юридического лица - для юридического лица или индивидуального
предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______
_________________________________________________________________________
з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на
пожароопасном производственном объекте __________________________________
_________________________________________________________________________
и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в
случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области
промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального
предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______
_________________________________________________________________________
к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение
вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при
эксплуатации опасного производственного объекта в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации __________________
_________________________________________________________________________
л) организация и осуществление производственного контроля за
соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на
пожароопасном производственном объекте __________________________________
_________________________________________________________________________
м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на
пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или
индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный
производственный объект _________________________________________________
_________________________________________________________________________
н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального
предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и
промышленной безопасности _______________________________________________
_________________________________________________________________________
о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников
юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и
промышленной безопасности _______________________________________________
п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических
устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _____
_________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Один экземпляр акта на_____листах получил
"____"______________г. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия______________________
Приложение N 9
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма уведомления
о предоставлении лицензии
_____________________________________
(руководителю организации - соискателю
лицензии
___________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
___________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) ___
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
в соответствии с приказом МЧС России от "___"_________ г. N _____________
предоставляется лицензия (реестровый N _______________) на осуществление
деятельности ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Вам
необходимо до _________________ произвести уплату государственной пошлины
по следующим реквизитам:
(УФК______________(для МЧС России) ИНН_____________ р/с__________________
в ___________________________ ОКАТО ______________ КПП ______________ БИК
____________ КБК___________________) в размере__________(__________) руб.
_____________________ ____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой)__________________________________
"____"______________ г.
Приложение N 10
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма уведомления
об отказе в предоставлении лицензии
______________________________________
(руководителю организации - соискателю
лицензии
___________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
___________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
Сообщаю, что________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий от "___"________г. N _______ отказано в предоставлении
лицензии на осуществление вида деятельности _____________________________
_________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
по следующим причинам:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида
деятельности от "___"___________г. (прилагается).
Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий
орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.
__________________________ _______________ __________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой)
"____"________г.
Приложение N 11
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма распоряжения
о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___"_______________г. город ___________ N _________
о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В целях контроля выполнения юридическими лицами (индивидуальными
предпринимателями), имеющими лицензии МЧС России, лицензионных требований
и условий, во исполнение ст. 6, 12 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в
соответствии со ст. 7 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)"
____________________________________________________________________
(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,
_________________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
в период с "____"__________г. по "____"________ г.
провести проверку выполнения_____________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
лицензионных требований и условий по_____________________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
имеющим лицензию МЧС России от "_____"_______________г. N ____________
_________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Телефон доверия__________________
Приложение N 12
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма уведомления
о предстоящей проверке лицензиата
_____________________________________
(руководителю проверяемой организации
(индивидуальному предпринимателю)
_____________________________________
(фамилия и инициалы руководителя)
_____________________________________
(адрес проверяемой организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предстоящей проверке лицензиата
Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального
закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" и__________________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
_________________________________________________________________________
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
а также в соответствии с ________________________________________________
(основание проверки)
будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий по
лицензиям N 1/____и N 2/___,выданным МЧС России "___"______г.____________
_________________________________________________________________________
(наименование проверяемой организации)
Сроки проведения лицензионного контроля с "__"______г. по "__"_____г.
___________________ ______________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Отметка о вручении (направлении почтой)__________________________________
"____"_____________г.
Телефон доверия____________________
Приложение N 13
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по предупреждению и тушению пожаров
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по предупреждению и тушению пожаров
"__" _____________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий "__"___________г. N _______
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)__________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим деятельность по предупреждению и тушению пожаров на
основании лицензии МЧС России от "____"________________г. N ________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
Телефон ________________________, факс __________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи,
оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления
лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании _________________________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального
предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения,
осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего
профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и
стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее
3 лет ___________________________________________________________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет ________________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата,
участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и
ликвидацию пожаров ______________________________________________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет __________________
е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой
деятельности, установленных нормативными правовыми актами и
нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20
Федерального закона "О пожарной безопасности" ___________________________
ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для
государставенного статистического учета пожаров и их последствий ________
з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой
деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям
подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом
соответствия ____________________________________________________________
Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________
Выводы и предложения по результатам проверки:*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия________________
______________________________
* В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:
1.__________________________________лицензионным требованиям и условиям
(наименование организации)
соответствует.
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями
лицензионных требований и условий, а именно:
_________________________________________________________________________
возбудить в отношении ___________________________дело об административном
(наименование организации)
правонарушении. Материалы проверки направить в арбитражный суд __________
__________________________________.
Приложение N 14
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве
работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
"____"___________________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "__"__________г. N _____
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений на
основании лицензии МЧС России от "____"___________________г. N __________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
Телефон _________________________, факс _________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента,
технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых
для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих
установленным законодательством Российской Федерации требованиям и
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном
основании _______________________________________________________________
б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата,
соответствующего их должностным обязанностям профессионального
образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой
деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в
указанной области не менее 3 лет ________________________________________
в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области
лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет __________________
г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой
деятельности, установленных нормативными правовыми актами и
нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20
Федерального закона "О пожарной безопасности" ___________________________
д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой
деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям
подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом
соответствия ____________________________________________________________
Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________
Выводы и предложения по результатам проверки:*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия________________
______________________________
* В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:
1.__________________________________лицензионным требованиям и условиям
(наименование организации)
соответствует.
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями
лицензионных требований и условий, а именно:
_________________________________________________________________________
возбудить в отношении ___________________________дело об административном
(наименование организации)
правонарушении. Материалы проверки направить в арбитражный суд __________
__________________________________.
Приложение N 15
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по эксплуатации
пожароопасных производственных объектов
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по эксплуатации
пожароопасных производственных объектов
"_____"__________________г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "__"__________г. N _____
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных
объектов:________________________________________________________________
на основании лицензии МЧС России от "__" ______________200_ г. N ________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
Телефон _________________________, факс _________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________________
Руководитель предприятия ________________________________________________
а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую
деятельность ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств
противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения,
дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного
водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными
процессами ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики,
испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств,
применяемых на пожароопасном производственном объекте ___________________
_________________________________________________________________________
г) содержание в соответствии с нормативными требованиями
(строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной
безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и
сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий
(помещений) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае
возникновения пожароопасной ситуации или пожара _________________________
_________________________________________________________________________
е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием
пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной
охраны __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной
аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие
собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также
нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников
юридического лица - для юридического лица или индивидуального
предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______
_________________________________________________________________________
з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов
нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на
пожароопасном производственном объекте __________________________________
_________________________________________________________________________
и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в
случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области
промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального
предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______
_________________________________________________________________________
к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение
вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при
эксплуатации опасного производственного объекта в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации __________________
_________________________________________________________________________
л) организация и осуществление производственного контроля за
соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на
пожароопасном производственном объекте __________________________________
_________________________________________________________________________
м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на
пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или
индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный
производственный объект _________________________________________________
_________________________________________________________________________
н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального
предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и
промышленной безопасности _______________________________________________
_________________________________________________________________________
о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников
юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и
промышленной безопасности _______________________________________________
_________________________________________________________________________
п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических
устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _____
_________________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия________________
______________________________
* В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:
1.__________________________________лицензионным требованиям и условиям
(наименование организации)
соответствует.
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями
лицензионных требований и условий, а именно:
_________________________________________________________________________
возбудить в отношении ___________________________дело об административном
(наименование организации)
правонарушении. Материалы проверки направить в арбитражный суд __________
__________________________________.
Приложение N 16
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки качества выполненных работ по монтажу,
ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности
зданий и сооружений
АКТ
проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
"___"______________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "__"_________ г. N _____
Комиссией в составе:
1. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3. _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ по монтажу, ремонту и
обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и
сооружений ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
на объекте ______________________________________________________________
расположенном по адресу _________________________________________________
вид системы _____________________________________________________________
(АПТ, ПС, ОПС и т.д.)
Работы проведены в период с "__"____________г. по "___"___________г.
на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N ________
в соответствии с проектом N _________, выполненным_______________________
_________________________________________________________________________
В результате проверки работоспособности и соответствия средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям
действующих нормативных документов, комиссией установлено:_______________
_________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных
_________________________________________________________________________
(название организации)
_________________________________________________________________________
(соответствует / не соответствует)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_______________________
Приложение N 17
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки
качества выполненных работ по огнезащите материалов,
изделий и конструкций
АКТ
проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов,
изделий и конструкций
"__" ___________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий "__"_______200_г. N _______
Комиссией в составе:
1.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и
конструкций, выполненных ________________________________________________
(полное наименование юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
на объекте ______________________________________________________________
расположенном по адресу _________________________________________________
вид огнезащитной обработки ______________________________________________
месторасположение защищаемых конструкций ________________________________
(указывается вид помещения, этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций _____________
_________________________________________________________________________
(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций из
которого они изготовлены)
огнезащитный состав _____________________________________________________
(наименование, ТУ, ГОСТ и др.)
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ___________ г.
на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N ________
в соответствии с проектом N _________, выполненным ______________________
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ:____________
(указывается
_________________________________________________________________________
толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций, результаты
испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального
осмотра)
В результате проверки качества, выполненных работ по огнезащите
материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих
нормативных документов, комиссией установлено: __________________________
_________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и
конструкций, выполненных ________________________________________________
(название организации)
_________________________________________________________________________
(соответствует / не соответствует)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон доверия_______________________
Приложение N 18
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма акта проверки качества выполненных работ по
предупреждению и тушению пожаров
АКТ
проверки качества выполненных работ по предупреждению и тушению пожаров
"____"________________г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований и условий от "__"_________г. N ______
Комиссией в составе:
1.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой
организации)
3.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ по предупреждению и тушению
пожаров
Выполненных ________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
на объекте ______________________________________________________________
расположенном по адресу _________________________________________________
Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" __________ г.
на основании лицензии МЧС России от "____"__________ г. N _____
В результате проверки качества выполненных работ____________________
и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией
установлено:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ ______________________________________________
выполненных _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(соответствует / не соответствует)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:_______
_________________________________________________________________________
Телефон доверия________________
Приложение N 19
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма предписания лицензирующего органа
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ,
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
ПРЕДПИСАНИЕ N
лицензирующего органа
_________________________________________________________________________
(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица
_________________________________________________________________________
(его заместителя), индивидуального предпринимателя или их представителей)
В период с "___"_______________г. по "____"________________г.
Комиссией в составе:
1.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2.__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)__________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юр. лица или индивидуального предпринимателя)
В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных
требований и условий, в соответствии с Федеральными законами от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от
8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного
контроля (надзора)", а также в соответствии с
_________________________________________________________________________
(указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)
необходимо выполнить следующие мероприятия:
----T-------------------T---------------T----------------T--------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Пункт (абзац ¦Срок устранения ¦ Отметка о ¦
¦п/п¦ мероприятий ¦ пункта) ¦ нарушений, ¦ выполнении ¦
¦ ¦ ¦ нормативного ¦установленный с ¦ (указывается ¦
¦ ¦ ¦ акта и ¦учетом характера¦ только ¦
¦ ¦ ¦ нормативный ¦ нарушения ¦ выполнение) ¦
¦ ¦ ¦акт, требования¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ которого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ нарушены ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+---------------+----------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-------------------+---------------+----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------+---------------+----------------+---------------
Настоящее предписание вступает в законную силу одновременно со
вступлением в законную силу постановления о назначении административного
наказания.
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными
мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право
обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему
должностному лицу лицензирующего органа.
За невыполнение в срок законного предписания законодательством
Российской Федерации об административных правонарушениях установлена
административная ответственность.
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Предписание для исполнения получил:
___________________ _____________________________________
(подпись) (должность, фамилия и инициалы)
"____"______________ г.
Приложение N 20
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма заявления о переоформлении
лицензии для юридического лица
________________________________________________
(руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель___________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения __________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
телефон _____________________, телефакс _________________________________
организационно-правовая форма ___________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН)_____________________, серия свидетельства _________, N __________,
выданного "____"_______________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________
серия свидетельства_________, N ____________, выданного "____"_________г.
в лице___________________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит переоформить лицензию от "___"_______________г. N ________________
в связи с________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности_______________________________________
(указать вид деятельности)
_________________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на______л.
________________________ ________________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 21
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма заявления о переоформлении
лицензии для индивидуального предпринимателя
________________________________________________
(руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель___________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ удостоверяющий личность N ___________, выданный "___"_________г.
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий _____________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ______________
_________________________________________________________________________
телефон ________________________, телефакс ______________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН)_________________________, серия свидетельства________,
N ________________, выданного "____"_______________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________
серия свидетельства__________, N ____________, выданного "__"__________г.
просит переоформить лицензию от "___"____________г. N ___________________
в связи с________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности_______________________________________
(указать вид деятельности)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на_______л.
______________________ __________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 22
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА N_____
из реестра лицензий на осуществление
деятельности________________________________________________
(указывается вид деятельности)
Согласно реестра лицензий___________________________________________
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)________________________
(наименование юридического
_________________________________________________________________________
лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя,
(ИНН, адрес места нахождения)
зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих
лицензий.
Лицензия(и) N ________ предоставлена в соответствии с приказом(ами)
МЧС России от___________N _____________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________
_________________________________________________________________________
В соответствии с_________________действие лицензии приостановлено на
(основание)
срок с "___"____________г. по "___"___________г.
В соответствии с___________________действие лицензии возобновлено на
(основание)
срок________________
В соответствии с_____________________лицензия аннулирована (действие
(основание)
лицензии прекращено) с__________________
(указать дату)
В соответствии с_______________лицензия предоставлена по упрощенному
(основание)
порядку на срок_________________
___________________ _____________________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 23
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для индивидуального предпринимателя
________________________________________________
(руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Я___________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ удостоверяющий личность, N _____________, выданный "___"______г.
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий _____________________________________________________________
(адрес места жительства)
телефон ________________________, телефакс ______________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) ________________________, серия свидетельства________,
N ________________, выданного "____"_______________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________
серия свидетельства_________, N ____________, выданного "___"__________г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность_________________________
(вид деятельности)
________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России
от "___"____________г. N ___________
________________________ ______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
Приложение N 24
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для юридического лица
________________________________________________
(руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Заявитель __________________________________________________________
(полное, наименование организации (сокращенное и фирменное)
адрес места нахождения __________________________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
телефон _______________________, телефакс _______________________________
организационно-правовая форма ___________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН___________________, серия свидетельства __________, N _____________,
выданного "____"____________г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________
серия свидетельства__________, N ___________, выданного "___"__________г.
в лице___________________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
сообщает, что прекратила осуществлять деятельность_______________________
(вид деятельности)
________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"_____г.
N ___________
________________________ _____________ _____________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.